柳原病院健診センター

       健診|お申込みフォーム

法令健診(企業健診)集団検診用お申込みフォームです。

必要事項をご記入のうえ、送信して下さい。

個人で受診の方は個人用フォームよりご記入下さい。

柳原病院健診センターから折り返しでご連絡させていただきます。

こちらのお申込みではご予約の確定では

ございませんので、ご注意下さい。

 

 集団健診用個人用

会社名:
    例)柳原○○通信株式会社
ご担当者名:
 姓  名  例)柳原 花子
フリガナ:
セイ メイ  例)ヤナギハラ ハナコ
生年月日:
    例)1968-09-23  ※半角数字で西暦と年月日をハイフンで区切って下さい。
性別:
メールアドレス
    例)yanagi@yanagi.jp
  (確認用):
    例)yanagi@yanagi.jp
郵便番号:
    郵便番号か住所を入力すると郵便番号が検索できます
ご住所:
  1.   都道府県
  2.   市区町村
  3.   丁目番地
  •   建物名 
TEL :
    例)0901234○○○○ ※半角数字でハイフンなしで続けて入力して下さい。
FAX :
    
健診コース :
  • …… 4,860 円
  • …… 8,856 円
  • …… 9,936 円
集団健診個人名:








  • 1: お 名 前 :
  •   フリガナ:
  •   生年月日:  例)1968-09-23
  •   性 別 :
  • 2: お 名 前 :
  •   フリガナ:
  •   生年月日:
  •   性 別 :
  • 3: お 名 前 :
  •   フリガナ:
  •   生年月日:
  •   性 別 :
  • 4: お 名 前 :
  •   フリガナ:
  •   生年月日:
  •   性 別 :
  • 5: お 名 前 :
  •   フリガナ:
  •   生年月日:
  •   性 別 :
  • 6: お 名 前 :
  •   フリガナ:
  •   生年月日:
  •   性 別 :
  • 7: お 名 前 :
  •   フリガナ:
  •   生年月日:
  •   性 別 :
  • 8: お 名 前 :
  •   フリガナ:
  •   生年月日:
  •   性 別 :
  • 9: お 名 前 :
  •   フリガナ:
  •   生年月日:
  •   性 別 :
  • 10:お 名 前:
  •   フリガナ:
  •   生年月日:
  •   性 別 :
ご希望予約日:
  1. [第1希望日]  例)2016-09-23  
  2. [第2希望日]  ※西暦と年月日をハイフンで区切って下さい。
  3. [第3希望日]

※土曜日・日曜日の開催日はお問合せ下さい。
お問合せ:
送信確認
   
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プライバシーポリシー

プライバシー・ポリシー

(考え方)

 

当法人は、患者さんとともに安全・安心・信頼の医療の実現とよりよい患者サービスの提供(「病院憲章」)を目標として診療業務を営んでいます。患者さんの健康状態に応じて迅速に的確な医療を提供させて頂くためには、患者さんに関する様々な個人情報が必要です。患者さんと確かな信頼関係を築き上げ、安心して医療サービスを受けて頂くために、患者さんの個人情報の適切な取扱いが、必須であり、医療機関の社会的責務です。当法人では、次の基本方針に基づき、個人情報を適切に取扱い、患者さんの個人情報保護に厳重な注意を払っています。


2005年4月1日 医療法人財団 健和会

(基本方針)

 

1 法律の遵守と個人情報保護規程の管理・改善

 当法人では、「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、さらに個人情報保護規程(コンプライアンス・プログラム)を作成し、それに基づいて患者さんの情報を管理します。この個人情報保護規程は、適時見直し継続的な改善を行います。


2 個人情報の適正な取得と利用目的の明示

 当法人では、患者さんの個人情報を適正に取得し、その利用目的に関しては、患者さんに予め明示しています。


3 個人情報の適正な取り扱いと職員教育

 当法人では、患者さんの個人情報を適正に取扱うために、責任者を置き、職員教育を行っています。


4 個人情報の安全管理

 当法人では、患者さんの個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん及び漏えいなどを防止し、安全で正確な管理に努めています。


5 信頼のおける施設等との契約

 当法人では、一部の検査・給食等を外部の会社等に委託する場合があります。この際、患者さんの個人情報をこれらの施設等に知らせる必要があります。このような事態において、当法人では、信頼のおける施設等を選択するとともに患者さんの個人情報が不適切に扱われないように契約を交わしています。


6 法律に基づく個人情報の第三者提供

当法人では、「個人情報の保護に関する法律」が例外として認める場合を除き、予め患者さんの同意をえることなく、個人情報を第三者に提供することはありません。また、患者さんの健康及び生命を守るために、診療上、個人データを第三者に知らせる事が求められる場合も、その必要性を吟味し患者さんの個人情報を保護するよう努めます。


7 診療情報の開示

当法人では、インフォームドコンセント(説明・同意)及び個人情報保護の理念に基づき、原則的に患者さんの要求に応じて個人情報を開示しています。また、法律の定めに基づき、訂正や利用停止にも対応します。


お申込み・お問合せに際しましては、お客さまの個人情報をご入力頂くことになります。 お客さまの個人情報の取り扱いにつきましては、上記プライバシーポリシーから、「個人情報保護方針」「当センターにおける健康情報の取り扱いについて」「個人情報の取得に関する同意について」をご参照下さい。

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