FAX、お電話にてお申込みの方は下記の項目をお知らせ下さい。

■ 健康診断の種類
■ 健診希望日時
■ 氏名（企業で受診される場合は会社名）
■ 性別
■ 生年月日
■ ご住所（企業で受診される場合は会社のご住所）
■ お電話番号（企業で受診される場合は会社のお電話番号）